Alterações anatômicas do útero

A anatomia uterina também pode estar relacionada às perdas recorrentes.

Algumas mulheres apresentam alterações congênitas, presentes desde o desenvolvimento do sistema reprodutor, enquanto outras podem desenvolver modificações na cavidade uterina posteriormente.

Entre as alterações congênitas estão:

• útero septado, quando existe um septo dividindo parcial ou totalmente a cavidade uterina;
• útero bicorno, caracterizado por uma divisão mais acentuada da região superior do útero;
• útero unicorno, decorrente do desenvolvimento incompleto de uma das estruturas que formam o útero;
• útero didelfo, condição em que ocorre duplicação uterina.

O útero septado e o útero bicorno, entre outras alterações, estão associados a maior risco de perda gestacional em determinados contextos.

Também podem existir alterações adquiridas, como:

• miomas, principalmente quando deformam a cavidade uterina;
• pólipos endometriais;
• sinéquias ou aderências intrauterinas;
• alterações decorrentes da presença de tecido gestacional retido.

Por isso, a avaliação da cavidade uterina é uma das etapas recomendadas na investigação da perda gestacional recorrente. Dependendo do caso, podem ser utilizados ultrassonografia, ultrassonografia tridimensional, histerossonografia, histeroscopia ou outros métodos de imagem.

Alterações hormonais e metabólicas

Algumas condições endócrinas e metabólicas podem influenciar a evolução da gestação.

Entre elas estão principalmente alterações da tireoide e diabetes mellitus quando não adequadamente controlado, além de outras condições que devem ser investigadas de acordo com a história clínica.

O hipotireoidismo manifesto está associado a maior risco de perda gestacional quando não tratado adequadamente, e a avaliação do TSH pode fazer parte da investigação de pacientes com perdas recorrentes em determinadas situações.

Da mesma forma, diabetes mal controlado pode aumentar o risco de complicações gestacionais, enquanto diabetes adequadamente controlado não apresenta o mesmo comportamento.

A investigação hormonal, portanto, deve ser direcionada para cada paciente e não necessariamente incluir uma grande quantidade de exames de forma indiscriminada.

Síndrome antifosfolípide e trombofilias

Esse é um ponto em que as recomendações atuais são diferentes de muitas informações ainda disponíveis na internet.

A síndrome antifosfolípide (SAAF) é uma doença autoimune que pode estar relacionada a perdas gestacionais recorrentes e outras complicações da gravidez.

Quando existem critérios clínicos para suspeita de SAAF, a investigação pode incluir anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anticorpos anti-beta-2-glicoproteína I.

Já a pesquisa rotineira de trombofilias hereditárias não é atualmente recomendada para todas as pacientes com perda gestacional recorrente.

Isso inclui testes como:

• mutação do fator V Leiden;
• mutação da protrombina;
• MTHFR;
• proteína C;
• proteína S;
• antitrombina;
• homocisteína.

A ASRM recomenda explicitamente que esses exames não sejam solicitados de rotina na investigação da perda gestacional recorrente, porque as evidências atuais não demonstram benefício clínico suficiente dessa estratégia.

Da mesma forma, anticoagulantes como heparina ou enoxaparina não devem ser utilizados empiricamente apenas pela ocorrência de perdas recorrentes sem uma indicação específica.

Infecções podem causar abortamentos recorrentes?

Algumas infecções podem estar associadas a perdas gestacionais isoladas, mas isso não significa que pesquisar diversos agentes infecciosos rotineiramente seja útil na investigação de perdas recorrentes.

A recomendação atual da ASRM, por exemplo, não inclui pesquisa rotineira de Mycoplasma e Ureaplasma como parte da investigação da perda gestacional recorrente.

Em casos selecionados, especialmente quando existem perdas sem causa definida associadas à infertilidade, pode ser considerada a investigação de endometrite crônica, uma condição inflamatória do endométrio. Ainda assim, a interpretação e o tratamento precisam ser individualizados, porque as evidências sobre o benefício do tratamento continuam em evolução.

Alterações genéticas do casal

Algumas pessoas apresentam alterações estruturais nos próprios cromossomos, como translocações balanceadas, sem qualquer repercussão para sua saúde.

Durante a formação dos óvulos ou espermatozoides, entretanto, essas alterações podem resultar em embriões com desequilíbrios cromossômicos e aumentar o risco de perda gestacional.

O cariótipo do casal não precisa necessariamente ser solicitado para todas as pessoas com perdas recorrentes. Atualmente, ele é particularmente considerado quando a análise cromossômica da gestação mostra uma alteração estrutural ou quando não foi possível analisar o material da perda.

Quando uma alteração genética é identificada, o aconselhamento genético pode ajudar o casal a compreender o diagnóstico e as possibilidades reprodutivas.

O fator masculino pode estar relacionado à perda gestacional?

A investigação das perdas recorrentes não deve olhar apenas para a mulher.

Existem evidências de associação entre fragmentação elevada do DNA espermático e maior risco de perda gestacional, embora ainda haja dúvidas sobre até que ponto tratar essa alteração modifica os resultados de uma futura gravidez.

Por isso, a análise da fragmentação do DNA espermático pode ser considerada em casos de perda gestacional recorrente sem causa identificada ou quando existe infertilidade associada.

A avaliação masculina também pode considerar idade paterna, condições metabólicas, varicocele, tabagismo, exposições ambientais e outros fatores capazes de interferir na qualidade espermática.

Hábitos e estilo de vida

Hábitos saudáveis fazem parte do cuidado pré-concepcional, embora nenhuma mudança isolada seja capaz de garantir que uma nova perda não acontecerá.

Alguns fatores podem estar associados a maior risco de perda gestacional, como:

• tabagismo;
• excesso de peso ou peso muito baixo;
• consumo excessivo de álcool;
• consumo elevado de cafeína.

O objetivo não deve ser atribuir culpa ao casal, mas identificar aspectos modificáveis que possam contribuir para melhores condições de saúde antes de uma nova gestação.

Como é feita a investigação da perda gestacional recorrente?

A investigação deve ser individualizada.

Dependendo da história de cada casal e dos resultados anteriores, pode envolver:

• análise cromossômica do material da perda;
• avaliação da cavidade e anatomia uterina;
• investigação da síndrome antifosfolípide quando houver indicação;
• avaliação da função tireoidiana;
• exames metabólicos em situações específicas;
• cariótipo do casal quando indicado;
• avaliação do fator masculino e, em determinados casos, fragmentação do DNA espermático.

Também é importante revisar a idade materna, o histórico das gestações anteriores, doenças preexistentes, medicamentos, antecedentes familiares e hábitos de vida.

É possível engravidar depois de perdas gestacionais recorrentes?

Sim. Ter vivido duas ou mais perdas não significa necessariamente que uma nova gestação terá o mesmo desfecho.

O prognóstico depende principalmente da idade, do número e das características das perdas anteriores e da presença ou não de uma causa identificável.

Mesmo entre pacientes cuja investigação não encontra uma causa específica, muitas conseguem posteriormente ter uma gestação bem-sucedida. A ASRM relata taxas de sucesso espontâneo subsequente entre aproximadamente 50% e 80%, dependendo das características de cada paciente.

No CITI Medicina Reprodutiva, em Santana, São Paulo, a investigação das perdas gestacionais recorrentes considera a história reprodutiva de forma ampla, avaliando fatores femininos, masculinos, genéticos, anatômicos e hormonais de acordo com cada caso.

Com estrutura integrada para consultas, exames, procedimentos, centro cirúrgico e laboratório próprio de embriologia, o CITI pode acompanhar desde a investigação das causas das perdas até a definição das possibilidades para uma nova tentativa de gestação, incluindo tratamentos de reprodução assistida quando houver indicação.

Cada perda tem uma história, e cada casal precisa de uma avaliação individualizada. O objetivo da investigação é buscar respostas que realmente possam modificar a condução clínica, evitando exames ou tratamentos sem benefício comprovado e oferecendo informação, segurança e acolhimento para os próximos passos.