A videolaparoscopia ginecológica, também chamada de laparoscopia ginecológica, é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que permite visualizar e tratar estruturas da pelve e da cavidade abdominal por meio de uma câmera e instrumentos introduzidos através de pequenas incisões.

Na medicina reprodutiva, a videolaparoscopia pode ser indicada em situações específicas relacionadas à endometriose, alterações das tubas uterinas, aderências pélvicas, cistos ovarianos, miomas e outras condições que podem interferir na fertilidade.

Por ser uma cirurgia minimamente invasiva, normalmente utiliza incisões menores do que uma cirurgia abdominal aberta e tende a proporcionar recuperação mais rápida em muitos casos.

Para que serve a videolaparoscopia ginecológica?

A videolaparoscopia pode ter finalidade diagnóstica e terapêutica.

Durante o procedimento, o cirurgião consegue observar diretamente órgãos como:

• útero;
• ovários;
• tubas uterinas;
• peritônio;
• outras estruturas da pelve e do abdome.

Quando uma alteração é identificada e existe indicação cirúrgica, muitas vezes é possível realizar o tratamento no mesmo procedimento.

Quais são as principais indicações?

A indicação da videolaparoscopia deve sempre considerar sintomas, exames prévios, histórico clínico, desejo reprodutivo e possíveis benefícios da cirurgia.

Entre as situações em que ela pode ser utilizada estão:

Endometriose

A endometriose é uma das condições ginecológicas mais frequentemente associadas à videolaparoscopia.

Durante a cirurgia, podem ser identificados e tratados focos de endometriose, aderências e alterações anatômicas causadas pela doença.

Dependendo do caso, o procedimento pode envolver:

• retirada ou destruição de lesões de endometriose;
• liberação de aderências;
• tratamento de endometriomas ovarianos;
• restauração da anatomia pélvica.

A indicação de cirurgia em pacientes com endometriose deve ser individualizada, especialmente quando existe desejo de engravidar, porque fatores como idade, reserva ovariana, intensidade dos sintomas e extensão da doença influenciam a decisão. A ESHRE recomenda avaliar cuidadosamente benefícios e possíveis impactos da cirurgia sobre a fertilidade.

Cistos ovarianos

Alguns cistos ovarianos podem ser tratados por laparoscopia, principalmente quando apresentam tamanho, características, sintomas ou evolução que indiquem necessidade cirúrgica.

A cirurgia pode permitir a retirada do cisto com preservação do tecido ovariano sempre que possível.

Em mulheres que desejam engravidar, esse planejamento é especialmente importante, pois qualquer cirurgia ovariana deve considerar seu possível impacto sobre a reserva ovariana.

Miomas uterinos

Alguns tipos de miomas uterinos podem ser removidos por videolaparoscopia.

A escolha da técnica depende principalmente da localização, tamanho, número de miomas e relação deles com a cavidade uterina.

Miomas localizados predominantemente na parede externa ou muscular do útero podem, em casos selecionados, ser tratados por laparoscopia. Já alterações localizadas dentro da cavidade uterina geralmente são abordadas por histeroscopia.

Aderências pélvicas

As aderências pélvicas são faixas de tecido cicatricial que podem unir estruturas que normalmente deveriam se movimentar livremente.

Elas podem surgir após cirurgias, inflamações, infecções ou endometriose.

Quando interferem na anatomia das tubas, ovários ou outras estruturas reprodutivas, podem contribuir para a infertilidade.

Durante a laparoscopia, essas aderências podem ser identificadas e, em casos selecionados, liberadas por um procedimento chamado adesiólise.

Gestação ectópica

A videolaparoscopia também pode ser utilizada no tratamento da gestação ectópica, especialmente quando existe indicação cirúrgica.

A gestação ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora da cavidade uterina, mais frequentemente em uma das tubas uterinas. Dependendo da situação, pode representar uma emergência médica e exigir tratamento imediato.

Alterações das tubas uterinas

As tubas exercem papel fundamental na fecundação natural.

Algumas pacientes podem apresentar:

• aderências ao redor das trompas;
• alterações das fímbrias;
• obstrução tubária;
• hidrossalpinge;
• sequelas de processos inflamatórios ou cirurgias anteriores.

A laparoscopia permite visualizar diretamente algumas dessas alterações e, dependendo do caso, tratá-las.

Entretanto, a videolaparoscopia não é atualmente recomendada como exame de rotina apenas para avaliar se as trompas estão abertas. Métodos menos invasivos, como histerossalpingografia ou exames ultrassonográficos com contraste, costumam ser utilizados primeiro.

O que é cromotubagem?

Quando a paciente já está realizando uma videolaparoscopia por indicação cirúrgica, o médico pode aproveitar o procedimento para avaliar a permeabilidade das tubas uterinas.

Essa avaliação é chamada de cromotubagem.

Um líquido colorido é introduzido pelo colo do útero enquanto o cirurgião observa, pela câmera laparoscópica, se ele atravessa as trompas e chega à cavidade abdominal.

A cromotubagem pode mostrar se existe passagem tubária e também permitir a identificação de alterações como aderências peritubárias ou comprometimento das fímbrias, que podem não ser visualizadas em exames menos invasivos.

A videolaparoscopia é necessária para diagnosticar endometriose?

Nem sempre. Durante muitos anos, a laparoscopia foi considerada o principal método para confirmar o diagnóstico de endometriose. Hoje, porém, o diagnóstico pode muitas vezes ser realizado com base nos sintomas, exame clínico e métodos de imagem especializados, como ultrassonografia transvaginal para mapeamento de endometriose e ressonância magnética, dependendo da apresentação da doença.

A ESHRE deixou de recomendar a laparoscopia diagnóstica como obrigatória para todas as pacientes com suspeita de endometriose.

A cirurgia passa a ser considerada principalmente quando há indicação terapêutica, quando os exames não esclarecem o quadro ou quando a situação clínica justifica uma avaliação direta.

Qual é a relação entre videolaparoscopia e infertilidade?

A videolaparoscopia pode ter papel importante na fertilidade quando existe uma condição anatômica ou ginecológica que possa estar interferindo na reprodução.

Entre elas estão:

• endometriose;
• aderências pélvicas;
• alterações tubárias;
• hidrossalpinge;
• determinados miomas;
• algumas alterações ovarianas.

Por outro lado, ela não deve ser utilizada de forma indiscriminada em toda investigação de infertilidade.

A ASRM recomenda que a avaliação inicial da fertilidade utilize métodos menos invasivos sempre que possível e reserve a laparoscopia para situações em que haja indicação clínica específica.

A cirurgia sempre aumenta as chances de engravidar?

Não necessariamente. E esse é um ponto importante na medicina reprodutiva: em algumas pacientes, corrigir uma alteração anatômica pode melhorar as condições para uma gestação espontânea ou para um tratamento de reprodução assistida. Já em outras, principalmente quando a idade reprodutiva ou a reserva ovariana são fatores importantes, uma cirurgia pode não representar o caminho mais adequado antes de iniciar um tratamento como a fertilização in vitro (FIV).

Por isso, a decisão deve considerar não apenas a doença encontrada, mas também:

• idade;
• reserva ovariana;
• tempo de infertilidade;
• sintomas;
• funcionamento das trompas;
• fator masculino;
• tratamentos anteriores;
• planejamento reprodutivo.

A videolaparoscopia é uma cirurgia segura?

A laparoscopia é considerada uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva e é amplamente utilizada em ginecologia. Normalmente é realizada sob anestesia geral.

Como qualquer cirurgia, porém, apresenta riscos, que podem incluir:

• sangramento;
• infecção;
• lesões de órgãos próximos;
• complicações relacionadas à anestesia;
• necessidade de conversão para cirurgia aberta em situações específicas.

O risco depende da complexidade do procedimento, das condições clínicas da paciente e da extensão da doença tratada.

No CITI Medicina Reprodutiva, em Santana, São Paulo, a indicação de videolaparoscopia é avaliada dentro do contexto completo da saúde reprodutiva da paciente.

O CITI reúne consultas especializadas em reprodução humana, exames, procedimentos, centro cirúrgico e laboratório próprio de embriologia, permitindo integrar o tratamento cirúrgico de determinadas doenças ginecológicas ao planejamento da fertilidade e, quando necessário, aos tratamentos de reprodução assistida.

Antes de indicar uma cirurgia, o objetivo é compreender se aquele procedimento realmente pode trazer benefício para a saúde e para o projeto reprodutivo da paciente, escolhendo o caminho mais adequado para cada história.